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高額療養費および限度額適用認定証について

高額療養費の申請

国民健康保険の被保険者が、同じ月内に医療機関や薬局で支払った額（保険適用のない治療費、入院時食事代や差額ベッド代は除く）が下記の自己負担限度額を超えた場合、超えた分が申請により世帯主に支給されます。高額療養費の支給対象となった場合は、市から世帯主に通知と申請書を送付します。届きましたら、申請書に必要事項を記入し、支払った医療費の領収書、世帯主名義の銀行口座のわかるもの、顔写真付身分証（マイナンバーカード、運転免許証など）を添えて申請してください（詳細な申請方法は通知に記載しています）。

なお、通知の送付は、医療機関から市に医療費を請求するための「診療報酬明細書」が審査機関を経て、市に届いてからになるため、診療からおよそ3カ月後になります。また、診療報酬明細書の内容に疑義が生じた場合など、審査機関や医療機関に確認をとることがあるため、支給が数カ月（県外の病院の場合、半年程度）遅れることがあります。

診療を受けた月の翌月1日から起算して2年経過すると時効により申請ができなくなります。

令和4年4月以降の診療で一度申請をされた方は、次回以降に該当があれば、最初に指定した口座に自動振り込みとなり、毎回申請する必要はありません（世帯主の変更があった場合などは、再度申請が必要です）。

70歳未満の方の自己負担限度額

同じ月内に、個人ごと、医療機関ごとに21,000円以上支払った医療費を合算して、下記の【ア】から【オ】の5段階の所得区分に応じた自己負担限度額を超えた場合に高額療養費に該当します。
ただし、同じ医療機関でも、入院と外来で別計算となり、歯科とその他の科で別計算となります。外来診療で、院外処方の調剤がある場合は、処方箋を出した病院分と薬局分を合計した額で計算します。
なお、所得の申告がない場合は、所得区分【ア】とみなされます。

（注記）多数回該当：過去12カ月間で、3回以上高額療養費の該当となった場合、4回目以降は自己負担限度額が減額されます

【ア】基礎控除後の総所得金額等が901万円超の方の自己負担限度額

• 3回目まで：252,600円+（医療費-842,000円）×1％
• 多数回該当（注記）：140,100円

【イ】基礎控除後の総所得金額等が600万円超901万円以下の方の自己負担限度額

• 3回目まで：167,400円+（医療費-558,000円）×1％
• 多数回該当（注記）：93,000円

【ウ】基礎控除後の総所得金額等が210万円超600万円以下の方の自己負担限度額

• 3回目まで：80,100円+（医療費-267,000円）×1％
• 多数回該当（注記）：44,400円

【エ】基礎控除後の総所得金額等が210万円以下の方（住民税非課税世帯除く）の自己負担限度額

• 3回目まで：57,600円
• 多数回該当（注記）：44,400円

【オ】住民税非課税世帯の方の自己負担限度額

• 3回目まで：35,400円
• 多数回該当（注記）：24,600円

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額

下記の【現役並み所得者Ⅲ】から【低所得者Ⅰ】の6段階の所得区分に応じた自己負担限度額を超えた場合に高額療養費に該当します。外来のみ受診した場合は個人単位の自己負担限度額を適用し、入院がある場合は世帯単位の自己負担限度額を適用します。

（注記）多数回該当：過去12カ月間で、3回以上高額療養費の該当となった場合、4回目以降は自己負担限度額が減額されます

【現役並み所得者Ⅲ】課税所得690万円以上の方の自己負担限度額

• 3回目まで：252,600円+（医療費-842,000円）×1％
• 多数回該当（注記）：140,100円

【現役並み所得者Ⅱ】課税所得380万円以上の方の自己負担限度額

• 3回目まで：167,400円+（医療費-558,000円）×1％
• 多数回該当（注記）：93,000円

【現役並み所得者Ⅰ】課税所得145万円以上の方の自己負担限度額

• 3回目まで：80,100円+（医療費-267,000円）×1％
• 多数回該当（注記）：44,400円

【一般】課税所得145万円未満の方の自己負担限度額

• 外来のみ：18,000円（8月から翌7月の年間限度額：144,000円）
• 入院がある場合（3回目まで）：57,600円
• 入院がある場合（多数回該当（注記））：44,400円

【低所得者Ⅱ】世帯主および国保被保険者の世帯員全員が住民税非課税の方の自己負担限度額

• 外来のみ：8,000円
• 入院がある場合：24,600円

【低所得者Ⅰ】世帯主および国保被保険者の世帯員全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金所得は控除額を80万円として計算。給与所得がある場合は給与所得から10万円を控除。）を差し引いたときに0円となる方の自己負担限度額

• 外来のみ：8,000円
• 入院がある場合：15,000円

限度額適用認定証について

国民健康保険の被保険者の医療費が高額になりそうなときに、医療機関の窓口で保険証と一緒に「限度額適用認定証」（課税世帯の方）・「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」（非課税世帯の方）を提示することにより、保険診療費の一部負担金が、上記の自己負担限度額までとなります。
また、非課税世帯の方は、併せて、入院時の食事代（標準負担額）が減額されます。

申請される方は、保険証をお持ちのうえ、浦安市役所2階の国保年金課までおいでください。ご家族などが代理で申請することも可能です。

なお、保険税を滞納していると発行できないことがあります。

70歳以上75歳未満の方で、所得区分が【一般】または【現役並み所得者Ⅲ】の場合、保険証のみの提示で窓口負担額が自己負担限度額までとなるため、限度額適用認定証は不要です。

限度額適用認定証および、限度額適用・標準負担額減額認定証は毎年7月末が有効期限となっており、自動更新されません。8月以降も必要な方は、再度申請してください。

医療機関受診時に、マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード）を利用することにより、限度額適用認定証の申請・提示が不要となります。マイナ保険証をぜひご利用ください。

問い合わせ

国保年金課給付係

電話:047-712-6829